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Diese Daten benötigen wir für die Direktverrechnung mit Ihrer Krankenkasse

Bitte geben Sie hier Ihre 10-stellige Sozialversicherungsnummer ein. Sie finden diese z. B. auf Ihrer e-card.
Wählen Sie hier Ihre Versicherung aus.
Geben Sie hier den Namen Ihres/-r zuweisenden/-r Arztes/Ärztin ein.
Bitten geben Sie an, ob Sie über einen ärztlich ausgefüllten Transportschein verfügen. Wenn ja, bringen Sie den Transportschein zu Ihrer Fahrt bitte mit.
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass wir nur dann mit Ihrer Krankenkasse verrechnen können, wenn auf Ihrem Transportschein korrekt „Krankenbeförderung“ angekreuzt ist.
Wählen Sie hier, ob ein Behelf mitzutransportieren ist.
Haben Sie Anmerkungen zu Ihrer Fahrt? Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?